Остеохондроз. Часть 1

Остеохондроз (от греч. оsteon- кость, chondros – хрящ, osis – воспаление) – это заболевание опорно-двигательного аппарата, которое характеризуется первичным поражением (разрушением) суставного хряща, а в последствие и подлежащей кости. Остеохондроз является одной из самых важных и распространенных ортопедических болезней связанных с развитием скелета лошадей. Хотя его этиология еще до конца не определена, большинство ученых полагают, что болезнь многофакторна, и на ее развитие у жеребят влияют быстрый темп роста, переедание, минеральный дисбаланс, а также неустойчивая биомеханика в растущих конечностях.

Причины остеохондроза:

• диетические дисбаланс с высоким содержанием углеводов в кормлении;
• высокая скорость роста - точный механизм неизвестен, но, как полагают, связано с ростом костей опережающих органы кровоснабжение;
• дефицита меди;
• биомеханические травмы;
• эндокрионология - высокие уровни инсулина;
• генетика - это важно при рассмотрении участия в разведении кобыл.

Существует немало причин для появления свободных костно-хрящевых фрагментов в полости сустава. Это может быть травма, артроз, инфекция, но чаще всего – остеохондроз. В ветеринарной практике такие понятия, как остеохондроз, остеохондрит и рассекающий (расслаивающий) остеохондрит часто используют взаимозаменяемо, без учета того обстоятельства, что в основе каждого из них лежат несколько отличные патогистологические изменения. Остеохондроз (OC) можно приблизительно охарактеризовать как недостаточность внутрихрящевой оссификации, с, или без последующего образования кист кости; остеохондрит предполагает воспаление сустава, которое затрагивает суставную поверхность, а термин, рассекающий остеохондрит  (OCD) обычно используют для определения такого повреждения,  при котором есть рассеченный/отделенный лоскут хряща или кости (суставные мыши, чипы и т.п.). Поэтому, при столь сложном разграничении патологий и не всегда возможной их четкой дифференцировки более корректно применять термин остеохондропатия, что в общих чертах отражает нарушения внутрихрящевой оссификации. Кстати, помимо выше перечисленных патологий в эту группу заболеваний также входят остеохондроз суставной капсулы (появления фрагментов в полости сустава вследствие очаговой хрящевой метаплазии из внутреннего слоя синовиальной оболочки), а также физит/эпифизит и ангулярные деформации конечностей у жеребят.

Собственно остеохондроз….

Наиболее распространенные клинические признаки остеохондроза – малоболезненная припухлость в области сустава или эпифиза кости с наличием или отсутствием хромоты. Симптомы могут появляться как у жеребят младше 6 месяцев, так и у более взрослых, активно растущих лошадей. Чаще всего заболевание представлено всего одним или двумя повреждениями, затрагивающими определенные суставы конечностей (два коленных или два скакательных). Лидирующие позиции у коленного (бедро-берцовой и бедро-чашечной части), скакательного (особенно в области голено-таранного сочленения),  плечелопаточного, а также путового суставов. Остеохондроз локтя, бедра и суставов шейного отдела позвоночника также имеют место быть, но повреждения здесь редки, и этиология их более спорная.

Этиология

Нарушения, лежащие в основе OC/OCD – это очаговая недостаточность внутрихрящевой осификации, приводящая к задержке роста хряща с последующим развитием дегенеративно-некротических изменений в окружающих тканях. Внутрихрящевая оссификация – это нормальный физиологический процесс, при котором хрящ у молодого животного заменяется костью во время его роста/развития. Это происходит в специальной метафизарной пластине или, по-другому, – зоне роста кости, которая обеспечивает рост костей в длину, а также в  суставном-эпифизарном хрящевом комплексе. Поэтому остеохондроз может произойти в любом из выше перечисленных мест.

Для полноценного процесса внутрихрящевой оссификации необходимо адекватное кровоснабжении тканей. Проникающие через диафиз и эпифиз незрелой кости, кровеносные сосуды заканчиваются в каналах хряща. Это обеспечивает приток в зону оссификации специальных клеток – остеобластов, которые секретируют остеоид – основное вещество для полноценного формирования кости.  Есть убедительные экспериментальные и клинические исследования, которые показали, что недостаточное кровоснабжение нарушает процесс «созревания» растущего хряща  в кость, а также надолго задерживает зону роста в утолщенном состоянии. Было сделано предположение, что кровеносные сосуды либо сами закупориваются при травмах, что само по себе не редкость у растущих и активно двигающихся жеребят. Либо травма у них является своего рода пусковым механизмом для расстройства нейро-гормональной регуляции процессов минерализации хряща. Так или иначе, в настоящее время общепринято считать, что OC/OCD многофакторная по своей природе патология и одними сосудистыми нарушениями ее описание не ограничивается.  Ученым удалось проследить влияние ряда других факторов, напрямую задействованных в возникновении OC/OCD.

Генетический фактор: Нет сомнения, что, по крайней мере, у некоторых проявлений остеохондроза есть генетический компонент. Исследования наследования лошадиного остеохондроза все еще относительно малочисленны, так как ограничены всего двумя породами – Стандартбредной и Датской Теплокровной. Заключение, к которому удалось пока придти состоит в том, что в ряде случаев клетки-хондроциты у некоторых особей попросту «не готовы» для трансформации в кость, но механизмы этих процессов пока не до конца понятны и находятся в стадии изучения.

Темп роста: До недавнего времени существовало мало объективных доказательств в пользу того, что остеохондроз более распространен у крупных лошадей и связан с быстрым темпом роста. Эта теория получила поддержку на основании исследований, проведенных среди  Стандартбредных жеребят, в возрасте от 0 до 16 месяцев. Слишком активный рост положительно коррелировал с OCD в коленном и скакательном суставах. Исследование у Датских Теплокровных жеребят подтвердило аналогичную взаимосвязь, но с развитием патологии преимущественно в путовых суставах. Что интересно, если патология в этих двух экспериментах затрагивала до 80 % жеребят в раннем возрасте, то к двум годам без всякого лечения среди них только единицы сохранили клинически значимые проблемы. Поэтому, хотя и считается, что усиленный темп роста участвует в заболевании, но скорее всего, это лишь только содействующий фактор, и его не стоит рассматривать как «приговор».

Кормление:  Высокий уровень переваримой энергии и протеина не раз подозревался как ведущий фактор в патогенезе остеохондроза. Более характерная гистопатологическая картина остеохондроза отмечалась у лошадей в результате перекорма, и особенно кормами  богатыми быстроферментируемыми углеводами (зерном). Суставной хрящ утолщался, терял присущую ему нормальную колонную организацию и разветвленную сосудистую сеть. Основное объяснение такого влияния – гормональные нарушения, так как перегрузка рациона углеводами требует от организма высвобождения повышенных доз инсулина, трийодтиронина и тироксина. Со временем, это настолько дисхронизируют развитие хряща, что появляются классические изменения остеохондроза.

Как выяснилось, не меньшее влияние на рост и развитие костей оказывает минеральная составляющая рациона. И низкая, и высокая концентрация меди, кальция или фосфора одинаково неблагоприятна. Не только остеохондроз, а и эпифизит, и контрактура, были зарегистрированы у жеребят в ответ на несбалансированную диету. Медь является важным активирующим фактором и незаменима в процессах синтеза коллагена и эластина кости и хряща, поэтому ее низкие концентрации в рационе повышают риски, как для развития контрактуры, так и остеохондроза. Кроме того, антагонистические взаимодействия некоторых минералов, где низкая/высокая концентрация одного приводит, соответственно, к резкому изменению содержания другого, добавляет проблем. Классических пример – недостаток меди в организме лошадей вследствие переизбытка цинка в используемых кормах.

Нагрузка: До недавнего времени существовали противоречивые сведения относительно неблагоприятной роли нагрузки в патогенезе остеохондроза. Явных доказательств того, что раннее приучение к тренировкам вредно и приводит к заболеванию, получено так и не было. Более того, сходные гистологические повреждения в тканях хряща были найдены у всех участвующих в исследовании жеребят, не зависимо от их уровня тренированности. Нагрузка или отдых сами по себе не влияли на количество затронутых болезнью суставов. Единственное в чем удалось обнаружить зависимость, так это в локализации  повреждений внутри коленного сустава. У жеребят «стойлового» режима содержания самые серьезные изменения заключались в образовании подхрящевых кист у мыщелков бедренных костей. У активных, т.е. тренируемых жеребят повреждения были сосредоточены, главным образом, на блоковом латеральном гребне бедра (остеохондроз или рассекающий остеохондрит). В качестве объяснения происходящего была использована «механическая теория». Разница в локализации повреждений внутри сустава объяснялась неодинаковой нагрузкой на эти структуры во время отдыха и движения конечностей:  латеральный блоковый гребень бедра загружен коленной чашечкой во время активного движения лошади, а подхрящевые кисты кости имеют тенденцию развиваться в месте максимального весового воздействия, т.е. во время фазы шага или при опоре. В настоящее время считается, что хотя у нагрузки и  нет никакой особой роли в возникновении остеохондроза, тем не менее, тренинг, и особенно по кругу (корда и т.п.) достоверно влияет на характер и степень выраженности заболевания.

Травма и биомеханические силы: Роль травмы и чрезмерного биомеханического воздействия в патогенезе остеохондроза пока плохо установлена. Существуют как убедительно доказывающие, так и опровергающие исследования, что чрезмерные нагрузки в качестве единственного фактора ответственны за повреждение хряща и возникновение рассекающего остеохондрита  (OCD). Определенное  местоположение повреждений из-за остеохондроза внутри суставов действительно предполагает причастность физических факторов в патогенезе. Предположено, что нарушения роста и оссификации в эпифизарной пластины могли следовать либо из-за чрезмерного воздействия на нормальные ткани, либо в результате  воздействия нормальной силы, но на структурно несовершенные ткани. Многие факторы из обсуждаемых ранее могли вызвать дегенеративные повреждения скелетных тканей у растущих лошадей, а  сильные воздействия  на организм произошли вследствие чрезмерной или несоответствующей нагрузки, избыточной массы тела, или недостатков экстерьера. Однако до сих пор не ясно, что из этого всего является первопричиной в развитие ОCD/OC.

Некоторые авторы полагают, что много повреждений, в настоящее время классифицированных как остеохондроз, возникают просто в результате механических факторов без основного нарушения развития хряща.  Один автор классифицировал факторы как:  достаточные (факторы, которые могут вызвать остеохондроз), необходимые (факторы, которые должны присутствовать для проявления болезни, но не вызывают один только остеохондроз), и содействующие (факторы, которые изменяют выраженность или серьезность повреждений). Из механических факторов, которые рассматривались  (прямая травма и сдвиг каналов хряща) считались достаточными факторами, биомеханическое воздействие было классифицировано как необходимый фактор, и пороки экстерьера считали содействующими факторами. Вот только дифференциальная диагностика  между повреждениями, связанными с развитием, и полученными из-за травм,  ни с использованием клинических, ни радиографических методов пока нам недоступна. Более того, даже при артроскопии и гистологической экспертизе эта граница трудно, а подчас и вовсе не различима. Особенно, если повреждения являются хроническими, и лошади подвергались интенсивному тренингу задолго до осмотра у врача.

Что касается прогноза, то с возрастом (от 5 до 11 месяцев) инцидентность поражений (особенно в бедро-чашечном суставе) уменьшается, многие лошади неплохо восстанавливаются, поскольку жеребята развиваются, и дифференцировка тканей в их скелете нормализуется. Правда уже возникшие серьезные изменения в суставе, такие как эрозии, чипы и др., несмотря на отсутствие хромоты,  сохраняются.

Поскольку механическая модель индукции остеохондроза нам пока не доступна, дальнейшее изучение причин, а вместе с ним и разработка специфических мер по его профилактики – задача не одного дня для современной ветеринарии, тем более что все большее количество стран выступают против опытов на живых животных. Поэтому как это не банально звучит – использование рациональных принципов разведения и выращивания лошадей – это единственный доступный способ профилактики заболевания:

- Тщательно выбирать отца и мать будущего жеребенка (учитывая возможно генетический характер их экстерьерных аномалий);

- Начинать заботиться о здоровье жеребенка еще задолго до его рождения, правильно организуя рацион и моцион матери, и не только по энергии и питательным веществам, но и минеральной части;

- После рождения обязательно обеспечивать кобыл и жеребят сбалансированным рационом, состоящим из высококачественного сена, травы и умеренного количества зерна (лучше использовать специальные готовые концентрированные корма – мюсли, гранулы, состав которых продуман учеными и содержит только необходимое количество энергии, белка, а также витаминов и минералов);

- Не нарушать природой заданный срок роста и развития жеребят, и не спешить с их физической нагрузкой, понимая тот факт, что как среди пород, так и внутри одной породы существуют как быстро формирующиеся жеребята, так и те, развитие которых идет с опозданием. Как правило, все чистокровные породы, и породы с высокой долей кровности более скороспелы, нежели чем остальные;

- Не использовать для наработки силы и выносливости у жеребят и молодняка тренинг по кругу, на корде, а отдавать предпочтение нагрузкам по-прямой (в поле, или шпрингартене);
Учитывать, что оптимальное время репризы рыси или галопа для молодых и неокрепших лошадей не должно превышать пяти-семи минут; в дальнейшем, при наращивании нагрузки сначала меняют не время одной рыси, а количество реприз – от 3-х до  8 – 10, и только затем прибавляют время.

Остеохондроз, лечение. Часть 2

С учетом того, что по большей части люди разводят лошадей для продажи под те или иные виды спорта, к здоровью опорно-двигательной системы, и особенно суставов предъявляется повышенное внимание. Не считая травм, остеохондропатии – это самые частые болезни молодых/растущих лошадей, создающих головную боль коневладельцам. Дело в том, что в странах с продвинутой конной индустрией и хорошо отработанной системой страхования и защиты прав потребителя, не только лошадей для скачек, бегов или классических видов спорта, но и просто для хобби класса продают с так называемым «ветчеком». Кроме того, ни один уважающий себя аукцион, не принимает к продаже молодняк без комплекта «чистых» рентегновских снимков. Поэтому, ТАМ борьба с проявлениями лошадиного остеохондроза начинается рано. Во-первых, жеребят, и особенно с опухшим одним или несколькими суставами обследует клинически на наличие/отсутствие хромоты, и обязательно делают серию снимков. Во-вторых, при наличии на рентгене в суставах кист/фрагментов животных обязательно лечат или в особо тяжелых случаях бракуют, не допуская ни в спорт, ни в воспроизводство. Лечебные мероприятия при остеохондропатиях делятся на консервативные, и оперативные или хирургические. Консервативный способ подразумевает введение в сустав комбинации препаратов из группы кортикостероидов и гиалуроновой кислоты, а хирургическое лечение – удаление фрагмента или чипа, с или без последующего кюретажа участка поврежденного хряща. Что и в каких случаях лучше работает, попробуем разобраться.

Повреждения путового сустава

Большинство жеребят с выявленными на рентгене повреждениями в сагиттальном гребне третьей пястной и плюсневой костей не хромают, но имеют  различной степени суставной отек, и, соответственно неутешительные результаты предпродажного заключения. Впоследствии, когда лошадь вырастет и будет иметь постоянную тренировочную нагрузку, это с высокой долей вероятности приведет к трудно устранимой хромоте, а поэтому, лечение начинают уже в раннем возрасте. Консервативный вариант всегда предпочтителен, если лошадь моложе 18 мес. Во всех других случаях и, особенно при наличии серьезной фрагментации хряща, отека и сильной хромоты лучше идти на операцию. Артроскопическое удаление фрагментов по передне-верхней поверхности путового сустава с технической точки зрения легко осуществимо без каких либо дополнительных рисков. Прогноз на будущее во многом зависит от размера и локализации чипа, но в целом более благоприятен у лошадей с поражениями той части кости, которая не участвует весовой нагрузке. Поэтому, чем более проксимально (вверху) расположен фрагмент/чип в суставе, тем выше вероятность того, что у лошади будет хорошее будущее в спорте. По статистике, порядка 90% лошадей с типичными повреждениями в проксимальной части саггитального гребня  успешно используются в спорте после артроскопической коррекции.

Фрагменты путового сустава в дорсопроксимальной части путовой кости также не редки. Различают округлые и острые чипы или фрагменты. В первом случае, они, как правило, бессимптомные, а во втором – вызывают отек, боль при сгибании сустава и хромоту различной степени тяжести. Для лечения во всех случаях предпочтительно хирургическое вмешательство, так как фрагменты вызывают эрозивные изменения на противоположной суставной поверхности и со временем, остеоартрит. Своевременная артроскопическая хирургия до развития повреждений хряща имеет хороший прогноз для спортивного будущего лошади.

Костные кисто-подобные повреждения в путовом суставе чаще всего регистрируются на несущих весовую нагрузку поверхностях мыщелках пястной/плюсневой кости. В большинстве случаев это касается медиальной (внутренней) части сустава, и диагностируется у лошадей в возрасте 1 – 2-х лет. Повреждения, как правило, вызывают хромоту от умеренной до сильной степени, и лошади почти всегда положительно отвечают на тест со сгибанием сустава. Рентгенологическая диагностика не вызывает каких либо затруднений, кроме случаев с молодыми жеребятами. В таких ситуациях повторное обследование через 1,5 месяца лечения отдыхом помогает уточнить диагноз. Во всех других случаях, несмотря на очевидно удачные результаты хирургии, можно пробовать консервативный подход, где инъекции в кисту с последующим трех месячным отдыхом – также эффективное, и что немаловажно, экономичное  решение.

Еще одно типичное проявление остеохондроза путовой области – это фрагментация пальмарных/плантарных проксимальных частей путовой кости. Это достаточно часто встречаемая патология у рысаков, скаковых и верховых пород, и особенно на тазовых конечностях. Фрагменты в этой зоне могут быть осевыми, боковыми, и что самое главное – суставными и нет. Могут быть следствием задержки развития (оссификации зоны роста), а могут быть по причине отрывного перелома (к части из них крепиться сезамовидная связка). Так что, интерпретируя рентгенологические находки, врач всегда соотносит их с возрастом лошади и клиникой. Как правило, пальмарные/плантарные фрагменты и несросшиеся  пальмарные/плантарные бугорки вследствие остеохондроза не вызывают серьезной хромоты без существенных нагрузок, тогда как отрывной перелом будет обязательно сопровождаться яркой клиникой.

Что касается лечения, то для большинства таких внутрисуставных фрагментов показано хирургическое удаление по принципу: чем раньше, тем лучше. Во-первых, это помогает продажам, во-вторых операция без хромоты до основного стартового сезона снижает экономические потери от вынужденного лечения в его разгар, ну и в третьих, лошади, перенесшие операцию до серьезных нагрузок имеют существенно меньший риск развития остеоартроза в будущем. В целом по опубликованным данным 63% скаковых лошадей и 100 % не скаковых лошадей успешно тренировались и стартовали после удаления таких фрагментов. Осторожный и до неблагоприятного прогноз для спортивной карьеры был только в том случае, если на операции находили повреждения хряща или обширные пролиферативные изменения  в синовиальной оболочке.

Как поступать лучше с не суставными фрагментами путовой области – однозначного ответа нет. Часть лошадей, преимущественно верховых пород и без серьезных нагрузок могут вообще никогда не захромать, а поэтому вполне логично не подвергать их операции без крайней надобности. Перспективные от рождения рысистые или скаковые лошади с фрагментами, скорее всего, будут иметь проблемы и не только при купле-продаже, но и на дорожке. В этом случае превентивные меры оправданы.

В том случае, если локализация фрагментов затрагивает коллатеральные связки путового сустава или связки сезамовидных костей, хирургическое лечение, хотя и показано, однако процент возвращения в спорт невысок, и хуже всего прогноз для скаковых.

Повреждения венечного сустава

Повреждения венечного сустава вследствие остеохондроза не так часто встречаются, как путового, тем не менее, одиночные или множественные кисто-подобные участки могут выявляться на рентгенограммах дистальных мыщелков проксимальных фаланг (нижнем участке путовой кости). С учетом того, что для артроскопии доступ в этом суставе крайне затруднителен, лечением выбора является консервативный. Те же лошади, которые не отвечают адекватно на введение стероидов и гиалуроновой кислоты, и продолжают хромать, являются кандидатами на хирургический анкилоз сустава через артродез (искусственное разрушение хряща за счет скрепления сустава винтами/пластинами с целью ускорить процессы сращения составляющих его костей). Прогноз для спортивной функции после артродеза во многом зависит от желаемого уровня активности. Большинство ретроспективных исследований показало, что в 80% случаях успешного восстановления спортивной нагрузки (конкур, выездка и даже скачки) операция проводилась на венечном суставе тазовой конечности, тогда как на грудной конечности такой результат отмечался не более, чем у 50% животных.

Повреждения копытного сустава

Здесь также встречаются и кисты, и фрагменты. При крайне малом размере чипа, при отсутствии хромоты, а также положительной реакции на сгибательный тест -  хирургического вмешательства не требуется. Совсем иная ситуация – обширные фрагменты или кисты. Хороший прогноз после артроскопии отмечается в том случае, если удаление чипа произведено до поражения суставного хряща и развития остеоартрита. При кистозных изменениях прогноз хуже – не более 50%.

Повреждения плечевого и локтевого суставов

 Остеохондроз плечелопаточного сустава, а также локтевого, возможно, не такое уж редкое явление в популяции лошадей,  если бы, не трудности обследования этих областей. Наиболее точные данные получают при ядерной сцинтиграфии, что не всегда может быть доступно. При локализации хромоты в этих участках и обнаружении на ультразвковом или рентегнологическом обследовании характерных изменений животных можно пробовать лечить консервативно, но только с целью улучшения их качества жизни. Для спорта прогноз по любому не благоприятный.

Поражения скакательного сустава

Скакательный сустав лошади – сложный, и состоит из голенотаранного, проксимального, среднего и дистального заплюсневых. Остеохондроз и расслаивающий остеохондроз в основном затрагивает голенотаранный сустав и крайне широко распространен среди всех пород лошадей. Другое распространенное название болезни – мягкий шпат, используется с незапамятных времен, так как отражает основной и самый ранний симптом – припухлость сустава, которая возникает задолго до появления хромоты. Что интересно, чистокровные лошади с очевидными изменениями на рентгене и хромотой  не всегда имеют отек в этом суставе, чего не скажешь о лошадях других пород. По различным данным до 70 % лошадей, имеющих на рентгене признаки остеохондропатии голенотаранного сустава, не хромают. Редко, но бывает также и наоборот. Есть положительные данные блокад, но нет хоть сколько бы значимых изменений в суставе.

Наиболее типичные места локализации повреждений, которые легко доступны для диагностики и хирургического лечения – это фрагментация дистальной части большеберцовой кости и гребней таранной (преимущественно латерального). Немногие из вышеперечисленных фрагментаций сустава заживают спонтанно  у жеребят после 5 месячного возраста, и некоторые из них могут отделиться и стать свободно плавающими, поэтому, хирургическое вмешательство у молодых лошадей на продажу уже давно стало рутинным. В силу того, что большинство таких фрагментов лежат на периферии сустава и ближе к поверхности, их удаление легко осуществимо и не ставит под угрозу суставную функцию. Прогноз почти всегда хороший, если фрагменты удаляются до появления хромоты. У активно тренирующихся спортивных лошадей, особенно конкурных, постоянно смещающиеся осколки и крупные чипы наносят серьезный, и зачастую уже трудно поправимый ущерб внутрисуставному хрящу. Поэтому, и в этом суставе рациональнее принимать превентивные меры, тем более, если лошадь планируется в спорт.

Повреждения коленного сустава

Наиболее часто патология затрагивает латеральный и медиальный блоковые гребни бедренной кости, но также и коленную чашку. Клинически остеохондропатии коленного сустава долгое время могут протекать бессимптомно, но если хромота все же возникает, то, как правило, остро. Главными вариантами лечения являются: консервативное, с ограничением лошади в деннике и коррекцией диеты, или артроскопическое удаление. Однако, из-за того, что на рентгене этого сустава зачастую трудно представить масштаб поражения, почти всем лошадям рекомендуется диагностическая артроскопия, как более точный метод в идентификации состояния хряща. Не редки ситуации, когда только при артроскопии становиться очевиден масштаб повреждения хряща: на какую площадь или толщину его затронули процессы лизиса и дегенерации. В настоящее время при артроскопическом лечении врачи делают не только удаление обломков и кюретаж пораженной части кости, но и используют клеточные технологии. Введение в дефект аутологичных стволовых клеток или трансплантация хряща –  почти банальная процедура для колена. Что касается прогноза, то несмотря на столь прогрессивные технологии, сроки реабилитации лошади пока длительные, а поэтому и прогноз на возвращение в спорт крайне осторожный (60%).
                                                                                                                Жукова М.В. Пастух С. Мануйлов К.В.